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Sommaire :
Introduction
L'AUDITION
PRINCIPES DE L'IMPLANTATION COCHLEAIRE CHEZ L'ADULTE
PRINCIPES GENERAUX DE L'IMPLANTATION COCHLEAIRE
QUI PEUT BENEFICIER DE L'IMPLANT COCHLEAIRE
LE BILAN PRE IMPLANTATION
L'INTERVENTION ET SES SUITES
QUELS SONT LES RESULTATS ATTENDUS
PERSPECTIVES DE L'IMPLANT COCHLEAIRE
CONCLUSIONS
Introduction
L'implant cochléaire est une méthode de réhabilitation de l'audition qui s'est développée initialement dans les années 1950, en particulier en France. Il permet, grâce à un faisceau d'électrodes placé dans la cochlée, c'est à dire l'oreille interne, de stimuler à nouveau le nerf auditif et donc de percevoir des sons. Nous savons tous que la technologie progresse très rapidement. Ainsi quand nous regardons les nouveaux modèles de téléviseurs, d'ordinateurs, d'appareils photos...nous nous rendons compte de ces progrès par les nouvelles fonctions accessibles et la rapidité croissante du traitement des informations. Ces progrès ont été utilisés pour les implants cochléaires et ainsi la perception auditive en a été et en est régulièrement améliorée.
Avant de s'intéresser à l'implant cochléaire et à ses applications: quelques mots sur l'anatomie et le fonctionnement de l'oreille.
L'oreille comprend trois parties :
L'oreille externe est formée du pavillon et du conduit auditif.
Le pavillon (1) capte les ondes acoustiques externes et les achemine via le conduit auditif vers l’oreille moyenne qui est protégée de l’extérieur par la membrane du tympan (2).
L’oreille moyenne contient 3 petits os, les osselets, qui vont transmettre les sons vers l’oreille interne. Les osselets sont très solides et ne s’altèrent pas avec l’âge.
L’oreille interne est plus sophistiquée et plus fragile.
La cochlée (3) comporte en effet des cellules très particulières : les cellules ciliées. Ces cellules sont toutes présentes à la naissance et ne se renouvellent pas. Chacune est spécialisée pour coder un son donné et le transmettre ensuite au cerveau par l'intermédiaire du nerf auditif.
PRINCIPES DE L'IMPLANTATION COCHLEAIRE CHEZ L'ADULTE
Chez l'adulte l'apparition d'un déficit auditif profond est en général progressive.
Il s'agit d'une atteinte de l'oreille moyenne ou de l'oreille interne qui s'est constituée sur des années, et a déjà bénéficié de traitements médicaux et parfois chirurgicaux, d'un appareillage audioprothétique, et parfois d'une rééducation orthophonique.
Plus rarement, l'atteinte est très rapide, voire brutale : c'est le cas des surdités bilatérales après certains cas de méningite à pneumocoque. Dans ces derniers cas, le patient qui entendait normalement jusque là, se trouve brutalement plongé dans une surdité profonde.
L'implantation cochléaire représente pour tous ces patients une possibilité majeure de réhabilitation auditive. Elle a largement bénéficié des progrès technologiques des dernières décennies, et ses indications s'en sont trouvées élargies.
Contrairement à l'enfant qui n'a jamais entendu, l'adulte « devenu sourd » bénéficie d'une certaine façon de sa mémoire auditive que l'implant viendra en quelque sorte « réactiver ».
Mais l'implantation cochléaire ne se limite pas à ces considérations techniques. Elle doit s'inscrire dans une démarche de prise en charge globale, au premier rang de laquelle se situe l'entourage familial, et éducatif pour les enfants et adolescents. Il ne s'agit pas d'implanter une surdité, mais bien entendu de proposer à un patient un moyen supplémentaire d'augmenter ses possibilités de communication.
PRINCIPES GENERAUX DE L’IMPLANT COCHLEAIRE
Les prothèses auditives ont pour principe d’amplifier les sons. Grâce à leurs progrès, et en particulier avec les nouveaux modèles dits numériques, la qualité du traitement du signal sonore permet un bénéfice auditif important. Cependant la sévérité de certaines atteintes ne permet pas d’espérer une aide importante avec ces prothèses, y compris avec les plus puissantes d’entre elles.
Le principe de l’implant cochléaire diffère de celui des prothèses. Il ne s’agit pas d’un amplificateur.
En effet l’implant comporte un microphone qui recueille les sons et les transmet à un microprocesseur. Celui-ci les transforme en impulsions électriques, modulées selon différentes stratégies de codage.
Ces impulsions vont stimuler les fibres du nerf cochléaire, grâce à des électrodes mise en place chirurgicalement dans la cochlée.
La partie externe de l’implant comprend donc un microphone et un microprocesseur, rassemblés en un contour d’oreille, lui-même relié à une antenne de quelques centimètres de diamètre.
Cette antenne sera portée par le patient au niveau mastoïdien en regard du récepteur placé chirurgicalement. Cette antenne est maintenue en place grâce à un aimant.
Du récepteur partent des électrodes qui sont introduites dans la cochlée. Les stimulations, dont l’intensité est très faible pour ne pas léser les fibres nerveuses, vont se propager le long des voies auditives, et aboutir pour le patient à une sensation auditive.
Toute la potentialité de l’implant cochléaire se situe dans le traitement du message sonore grâce aux progrès technologiques. Actuellement les modèles d’implant sont d’une part, de plus en plus miniaturisés, et d’autre part dotés de processeurs extrêmement rapides et précis pour l’analyse et le traitement de la voix.
Grâce aux progrès de l’imagerie, en particulier du scanner, il est possible de mesurer très précisément la taille de la cochlée, qui n’est pas strictement identique pour tous. Par ailleurs les progrès de la chirurgie permettent de tenter de conserver l’audition résiduelle du côté de l’implant. Ceci offre alors la possibilité de stimuler l’oreille implantée à la fois par l’implant pour les fréquences aigues et par une prothèse auditive pour les fréquences graves. On parle alors d’implant Hybride ou Electroacoustique.
QUI PEUT BENEFICIER DE L’IMPLANT COCHLEAIRE ?
De part son principe même l’implantation cochléaire nécessite la présence et l’intégrité des fibres du nerf cochléaire.
Ceci exclut les tumeurs des voies audio vestibulaires, neurinome de l’acoustique essentiellement, et les pathologies du système nerveux central. Dans ces situations un implant auditif du tronc cérébral est parfois proposé.
Les principales indications de l’implant cochléaire sont donc les atteintes de la cochlée, ou de l’oreille moyenne propagées à l’oreille interne.
L’implant sans rééducation est inutile. En effet les sensations sonores que perçoit le patient dès l’activation des électrodes doivent être rattachées à des sons, composant les messages verbaux. Le but de la rééducation est d’utiliser les reconnaissances du patient à l’aide de la lecture labiale pour les faire correspondre aux nouveaux sons qu’il perçoit grâce à l’implant.
LE BILAN PRE IMPLANTATION
Ce bilan est bien codifié.
Il comporte tout d’abord une évaluation audiologique. Celle-ci apprécie le niveau auditif par des tests audiométriques, avec et sans appareillage prothétique.
L’étude électrophysiologique a pour but de vérifier l’intégrité des fibres du nerf cochléaire. Chez l’adulte elle est réalisée, uniquement dans certains cas de surdités anciennes, sous anesthésie locale, par des stimulations à l’aide d’une électrode placée en transtympanique sur le promontoire.
Le bilan orthophonique est essentiel. Il permet d’évaluer les possibilités de communication du patient, en particulier à l’aide de la lecture labiale. La présence de l’entourage proche du patient est alors importante, évaluant les modalités exactes de la communication au quotidien; mais aussi la motivation vis à vis de l’implantation qui comportera une période de rééducation initialement intensive, impliquant nécessairement cet entourage.
La rencontre avec un patient déjà implanté est proposée au patient, lui permettant ainsi d’une part de « matérialiser » ce qu’est un implant et d’autre part de bénéficier d’un témoignage direct.
Le bilan est complété par une imagerie qui actuellement associe idéalement un scanner des rochers en coupes osseuses fines, et une IRM cérébrale et des rochers.
Ces examens permettent d’éliminer une pathologie tumorale et d’apprécier les possibilités chirurgicales de réaliser l’implantation cochléaire.
Enfin une consultation anesthésie est effectuée pour vérifier l’absence de pathologie générale nécessitant des investigations supplémentaires en pré opératoire.
La réalisation de l’ensemble de ce bilan lors d’une demi-journée, permet d’éviter au patient et à son entourage des déplacements multiples, et de répondre à leurs questions au fur et à mesure.
Cette demi journée est aussi l’occasion de fournir une information aussi complète que possible au patient et à son entourage, et de répondre à ses questions.
Afin de réduire les risques d’infection chez les implantés cochléaires une vaccination contre le pneumocoque est recommandée, en l’absence de contre indication.
L’INTERVENTION ET SES SUITES
L’Implantation cochléaire étant décidée, l’intervention sous anesthésie générale est programmée. Elle comporte une mastoïdectomie, puis l’introduction des électrodes dans la cochlée. Le récepteur de l’implant est fixé dans une loge confectionnée en sous cutané au niveau de la mastoïde, derrière l’oreille.
Les suites de cette intervention sont en règle simples, l’hospitalisation étant réduite à quelques jours. Un certain nombre de troubles sont possibles après l’intervention : douleurs, en général peu intenses, vertiges, troubles du goût…Ils sont en général modérés et transitoires. Une atteinte du nerf facial est possible. Elle reste exceptionnelle.
L’activation des électrodes n’est pas immédiatement effectuée car la zone de la cicatrice en regard du récepteur est épaissie par l’œdème post opératoire.
Une fois cet œdème résorbé, il est possible de faire tenir l’antenne de l’implant en regard du récepteur, grâce à un aimant qui permettra le passage des impulsions électriques à travers la peau.
Les réglages débutent par une activation des électrodes une à une, avec détermination pour chacune d’elles de seuils de détection et de confort. Durant les premiers mois qui suivent l’implantation, plusieurs réglages sont utiles.
Au delà de la première année, il n’est pas rare que le réglage « définitif » soit établi et non modifié.
QUELS SONT LES RESULTATS ATTENDUS ?
Les différentes études réalisées chez les adultes implantés, montrent que les bénéfices de l’implantation cochléaire sont tout à fait satisfaisants. Pour les plus favorables d’entre eux, le patient retrouve des possibilités de communication, y compris au téléphone.
Dans les cas les moins favorables, l’implant est une aide modérée, l’essentiel de la communication reposant sur la lecture labiale.
A ce jour, il n’a pas été mis en évidence de façon formelle, un facteur prédictif des résultats. Ceci amène bien entendu à une grande prudence, lors des entretiens pré implantations, vis-à-vis des résultats escomptés. Si les résultats sont dans leur grande majorité favorables, dans certains cas, le bénéfice final est modeste.
Dans tous les cas, le suivi régulier des patients, effectué conjointement par les médecins et ORL traitants, l’orthophoniste assurant la rééducation, et l’équipe du centre d’implantation permet une évaluation régulière des résultats.
En Ile de France le réseau de soins hospitaliers est complété par un centre localisé dans Paris, hors des hôpitaux : l’IFIC. http://www.implant-ific.org/
PERSPECTIVES DE L’IMPLANTATION COCHLEAIRE
L’implantation cochléaire chez l’adulte bénéficie pleinement de l’essor technologique, en particulier des nouveaux microprocesseurs.
Ceci permet le développement de nouvelles stratégies de codage, qui sont parfois associées sur un même implant, permettant au patient de choisir celle qui lui apporte un confort optimal.
De plus, de nouveaux modèles miniaturisés se développent, tout comme des électrodes pré formées s’adaptant parfaitement à la cochlée.
A terme, se profile la perspective d’un modèle tout implanté, sans partie externe.
En terme d’indication, les bénéfices obtenus font élargir celles ci à des patients conservant un bénéfice prothétique modéré à l’aide de leur audioprothèse. En particulier en cas de surdité évolutive, il apparaît préférablement de discuter l’implantation avant qu’une surdité totale soit établie.
Dans un nombre croissant de cas un implant bilatéral est proposé, en un ou deux temps chirurgicaux.
CONCLUSIONS
L’Implantation cochléaire chez l’adulte représente actuellement une modalité majeure de réhabilitation auditive au cours des surdités acquises. La qualité des résultats obtenus a d’ailleurs fait progressivement élargir ses indications.
L’âge ne doit pas être considéré comme un élément limitant, sous réserve d’une évaluation rigoureuse. Une personne âgée de plus de 80 ans peut parfois bénéficier d’un implant cochléaire.
L’évaluation a, dans tous les cas, pour but essentiel de discuter l’implantation cochléaire dans le cadre d’une prise en charge globale.
Article issu des publications de :
Emmanuèle Ambert-Dahan et Didier Bouccara
Service d'O.R.L. du Pr. Olivier Sterkers
Hôpital Beaujon Clichy 92110
